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NOTE: this training course has been organized by CGE partner QSP and will be conducted in Portuguese. The course consists of 3 online sessions to take place on July 21, 28 and 30 from 8:30 to 16:30 (GMT-3).

Introdução e objetivos

A análise de incidentes (e acidentes) é, normalmente, um processo estruturado para identificar o que aconteceu, como e por que aconteceu, o que pode ser feito para reduzir o risco de recorrência e para tornar, com o que foi aprendido, os processos mais seguros e confiáveis.
Neste curso avançado do QSP, o principal objetivo é ampliar as opções de análise e apresentar e discutir as principais técnicas de análise de causas e, especialmente, de causas-raízes que provocaram – ou podem provocar – incidentes e perdas (perdas humanas, financeiras, ambientais, de segurança da informação, de qualidade, imagem, etc.).

Programa

  • Conceitos básicos e terminologia relativos à análise de causas.
  • Teorias sobre a gênese dos incidentes (Haddon, Heinrich, Bird).
  • Visão geral da norma IEC 62740:2015 – Root cause analysis (RCA):
    • O Processo RCA
    • Seleção de técnicas de análise de causas
    • Modelos teóricos de análise de causas – usos, pontos fortes e limitações:
      • Análise de Barreiras
      • Modelo do Dominó
      • Modelo Dinâmico de Reason (‘queijo suíço’
      • Modelos Sistêmicos e Fatoriais – de Fatores Contributivos e de Fatores Humanos
  • Técnicas de análise de causas-raízesusos, pontos fortes e limitações:
    • Técnicas baseadas em diagramas sequenciais:
      • Diagrama de Eventos e Fatores de Causa (ECF chart)
      • Análise de Eventos e Fatores de Causa (ECF analysis)
    • Técnicas baseadas em eventos críticos:
      • Técnica de Incidentes Críticos
      • Análise de Barreiras
      • Tripod Beta
      • Análise de Mudanças
      • Análise de Árvore de Falhas (FTA)
    • Técnicas baseadas em árvores:
      • 5 Por quês
      • Diagrama de Árvore de Causas
      • Diagrama de Causa e Efeito (Análise de Ishikawa)
    • Técnicas baseadas na análise do desempenho humano:
      • Análise de Falhas Humanas
      • Técnica para Análise Preditiva e Retrospectiva de Erros Cognitivos (TRACEr)
      • Análise de Fatores Humanos e Esquema de Classificação (HFACS)
  • O software IncidentXP: criando um diagrama de análise de incidente; o gerenciador de incidentes; criando uma linha do tempo; ações e recomendações.

Atividades práticas

Discussões em grupo sobre os exemplos e casos apresentados ao longo do curso.

Materiais complementares

Para cada participante do curso, serão fornecidos gratuitamente pelo QSP os seguintes materiais complementares:

Contacto

Entre em contato com o QSP para mais informações e a para obter a ficha de inscrição.